뇌 관련 행동질환

• 휴한의원 반항장애
• 정의
• 원인
• 유병률
• 임상특징
• 진단기준
• 감별진단
• 경과와 예후
• 치료

반항/품행장애란?

• 반항장애란 부모, 선생님 등 권위를 인정해야 하는 대상에게
  반항적으로 논쟁을 일삼으며 행동하는 것을 뜻합니다.
  
  품행장애란 타인의 기본적 권리를 침해하거나 나이에
  적합한 사회적 규범을 위반하는 행동을 지속하는 것입니다.
  비슷해 보이지만 다른 질환인 반항장애와 품행장애는
  정확한 진단 후 치료받는 것이 중요합니다.

왜? 반항/품행장애가 발생되는 걸까?

반항/품행장애를 만드는 실질적인 원인은
‘정서적 행동적 충동을 억제하고 결과에 따른 보상과 처벌을 판단하는
안와전전두엽의 발달이 미숙해서 발생됩니다.

다시 말해, 현재의 욕구를 만족시키기 위해 충동적으로 행동하여 사회적 규칙을 위반하게 됩니다.

성별과 연령에 따른 품행장애의 출현률

과연? 자녀의 반항적인 행동,
사춘기 때문일까?

반항/품행장애는 사춘기에 일시적으로 나타나는 문제행동이 아니라 뇌 신경계의 이상으로 인해 발생합니다.

특히 8세 이전에 반항적 행동이 두드러지게 나타나는 아동은
청소년기에 반항장애나 품행장애로 진행할 가능성이 매우 높습니다.

품행장애 발병연령에 따른 특징이 있습니다.

품행장애 심각도의 세부 진단

반항/품행장애 치료,
15년 이상 뇌 신경정신 질환을 치료한 경험과
연구를 통해 얻어진 객관적인 진단 및 치료 프로그램은
‘반항/품행장애 뿐만 아니라 동반 문제까지 해결하며, 재발가능성을 최소화’합니다.

많은 부모님들이 반항/품행장애를 아동의 사춘기에 나타나는 일반적인 행동으로 생각하는 경우가 많습니다.
반항장애가 나타나면 학교 선생님들에게 반항적인 행동을 보이고, 학습장애 및 우울증이 나타나며 이후 품행장애나 인격장애로 진행됩니다.

품행장애로 진행되면 나이가 들면서 호전되기도 하지만 30-50%는 청소년 비행이나 반사회적 인격장애로 진행되어
일생 동안 사회적응이 어려울 수 있기 때문에 단순히 사춘기에 발생하는 문제로만 생각해서는 안되며,
반항/품행장애의 원인과 동반문제를 정확히 파악하여 적합한 치료를 해야 합니다.

반항/품행장애를 치료하지 않는다면?

휴한의원네트워크는
ODDC, CDCL을 통해 반항장애와 품행장애의
심한 정도와 복합성, 장애도, 회복정도를
객관적으로 평가하고 과학적인 연구결과 중심의 치료를 지향합니다.

• > 반항장애의 정의

  밖으로는 표현되지 않는 내적인 저항감에서부터 외적으로 표출되는 심한 수준의 문제행동까지의 증상들이 나타나는 것으로, 부모님 선생님 등 권위를 인정해야 하는 대상에게 반항적 태도와 행동을 하는 것을 반항장애라고 한다. 반항장애가 진단 내려지기 위해서는 나이가 비슷하고 동일한 발달 수준에 있는 다른 사람들에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 그러한 행동이 더 빈번해야 하고, 그러한 행동이 사회적, 학업적, 직업적 기능에 심각한 장해를 초래해야 한다. 만약 행동장애가 정신증적 장애 또는 기분장애 기간에만 나타나거나, 품행장애 또는 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞는다면 반항장애는 진단 내려지지 않는다. 거부적이고 도전적인 행동은 지속적인 고집, 지시에 대한 저항, 어른이나 친구와의 타협, 양보, 협상을 하지 않는 양상으로 표현된다. 또한 도전은 대개 명령을 무시하고, 논쟁하고, 실수에 대한 비난을 받아들이지 못하는 양상으로 표현된다. 적개심은 어른이나 친구에게 직접적으로 표현되고, 고의적으로 귀찮게 굴거나 언어적으로 공격하는 양상으로 나타난다. 이 장애의 표현은 거의 대부분 집에서 나타나는데, 학교나 지역사회에서는 나타나지 않을 수 있다.

• > 원인

  감정적으로 과민하고 좌절을 못 견디고 차분하지 못한 기질적 특징이 영향을 준다. 부적절한 양육태도, 부부간 불화, 가정폭력, 가족결속력 부족, 아동학대, 물질남용, 부모의 정신질환 등의 환경적 요인도 반항장애와 관련된다. 아버지의 범죄, 어머니의 우울증, 돌봐야할 많은 형제들로 인해 부모님으로 부터 무관심이나 거절을 많이 당했던 불우한 과거 경험이 있다. 도파민을 포함하는 신경전달물질 관련 유전자의 문제로 인한 요인이 있다. 출생초기의 스트레스나 유전적 문제로 인한 DHEAS호르몬의 체내농도 증가와 같은 요인도 있다. 집안의 낮은 경제력으로 인한 스트레스도 반항장애의 가능성을 높인다. 학교에서의 학업곤란, 학교와 유대감 결여, 왕따, 빗나간 또래와 어울림 등 사회적으로 무질서한 환경에 노출될수록 발병 가능성이 높아진다. 생활환경에서 유발되는 사회적, 신경심리적인 요인으로 인해 재발될 가능성이 있다. 학업성취도, 사회인지능력, 갈등조절능력의 저하, 가정환경의 악화 등이 요인이 될 수 있다.

• > 유병률

  최초 증상은 3~4세경 처음 나타나겠지만, 좀 더 나이가 더해진 취학전 쯤의 시기에 반항장애 진단을 받게 된다. 유병률은 연령 성별에 따라 1~11%로 다양하며, 평균적으로는 3.3%로 추정된다. 청소년기 이전에는 남자 아이에게서 좀 더 자주 나타난다. (남아:여아 = 1.4:1) 여자아이의 반항은 남자아이에 비해 뚜렷하게 보이지 않으나, 언어적인 반항표현이 많다. 5세 이하에서는 매일 반항행동을 하지만 그 이상의 연령에서는 주1회 정도로 감소된다. 반항장애는 대개 8세 이전에 분명해지고 청소년 초기를 넘지는 않는다.

  반항성 장애는 적어도 부모 가운데 한쪽 부모가 기분장애, 반항성 장애, 품행장애, 주의력결핍 및 과잉행동장애, 반사회성 인격장애, 또는 물질 관련 장애를 갖고 있을 경우 보다 발병률이 높다. 일부 연구에 의하면, 우울장애가 있는 모친이 반항적 행동을 가진 자녀를 갖기 쉽다고 시사되고 있지만, 모친의 우울증이 자녀의 반항성 장애의 결과로 초래된 것인지 아니면 반항성 장애를 야기 시킨 것인지는 분명 하지 않다. 반항성 장애는 심각한 가정불화가 있는 가정에서 보다 흔하다.

• > 임상특징

  까다로운 기질이나 높은 운동 활동성을 지닌 경우 발병률이 높다. 화를 잘 내고 기분적으로 예민하며 잘 따지고 반항적인 행동을 잘하고 급작스럽고 폭발적인 분노로 쉽게 바뀌며 보복적인 성향을 자주 그리고 지속적으로 보인다. 대부분 귀찮다는 이유로 ‘부모님이나 선생님 같은 권위를 가진 대상의 정당한 지시’에 대하여 불복종하거나 지시사상에 대해 쉽게 논쟁을 일으킨다. 자신은 스스로 화를 잘 내며 반항적이다라고 생각하지 않으며 주위의 요구나 상황이 부당하기 때문에 나오는 정당한 행동이라고 주장한다. 그로인해 정해진 규칙을 지키는 것과 협조요청에 응하는 것을 거절하는 경향을 보인다. 그러면서도 자기 스스로의 행동으로 인해 부정적인 결과가 나오면 그 원망을 다른 사람들에게로 돌리며 악의적으로 남의 탓을 하기도 한다. 흔히 한 가지의 문제 상황에서만 나타나거나 또는 문제행동이 집안에서만 보이게 된다. 주로 8~10세에 생겨 14~15세 무렵에 눈에 띄게 나타나는데 집에서 가장 심하며 때로는 친구나 선생님과의 관계에서도 나타난다. 선생님, 가족, 친한 친구 등에게만 반항하고, 낯설거나 친하지 않은 사람에게는 반항적 성향을 보이지 않는다. 사회적인 맥락이 가까운 사이에서 사회관계가 점점 악화되는 악순환을 보인다. 가정불화와 같은 심각한 가정환경으로 아동기에 부모의 보살핌이 부족하거나 양육방식이 비일관적이거나 방임적인 경우에 흔히 발병한다. 특히, 우울증이 있는 모친은 반항적 행동을 가진 자녀를 갖기 쉽다. 반항장애가 아닌 경우도 비슷한 증상을 보일 수 있으므로, 6개월 이상 지속되고 4개 이상의 진단기준을 충족하며 연령 성별 문화조건이 같은 사람들보다 더 빈번하게 나타남으로써 구별한다.

• > 진단기준

  반항장애 진단기준(DSM-5)

  A. 화를냄/과민한 기분, 잘따짐/반항적 행동 또는 보복성 등이 최소 6개월 이상 지속되고, 다음 항목 중 4가지 이상의 증상이 나타난다.
  이러한 것은 형제자매가 아닌 최소 1명 이상의 타인과의 상호관계에서 나타난다.

  화를냄/과민한 기분

  1. 자주 흥분하고 화를 냄
  2. 자주 과민해지며 자주 짜증을 냄
  3. 자주 화를 내고 심하게 분노함

  잘따짐/반항적 행동

  4. 권위를 가진 대상에게 잘 따짐, (아동 청소년은 성인대상으로 잘 일어남)
  5. 자주 적극적으로 권위를 가진 대상의 요구나 정해진 규칙을 따르기를 거절함
  6. 자주 고의적으로 다른사람을 귀찮게 짜증나게 함
  7. 자주 자신의 실수나 잘못된 행동을 남의 탓으로 돌림

  보복성

  8. 최근 6개월 내에 최소 2회 이상 악의적이고 보복적인 태도를 보임.

  B. 행동의 장애가 자신 또는 자신과 관계된 사회적 대상에게 고통을 주고 사회적 교육적 직업적 범위에서 부정적인 영향을 준다.

  C. 행동이 정신병적 장애, 물질사용장애, 우울장애, 양극성장애의 경과 중에만 나타나는 것이 아니다. 또한 파탄적 기분조절부전장애의 진단기준에 해당하지 않는다.

• > 감별진단

  1) 정상적 반항 행동

  아이가 성장하는 과정 중에 전형적인 특징으로 반항적 행동을 보일 수 있다. 반항장애의 진단은 나이가 비슷하고 동등한 발달 수준에 있는 다른 사람에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 반항적 행동이 더 빈번하고 더 심각한 결과를 초래하고, 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 심각한 장해를 일으키는 경우에만 고려되어야 한다. 청소년기에 새로 발생한 반항적 행동은 정상적인 개인화 과정에서 초래된 행동일 수 있다.

  2) 품행장애

  반항성 장애가 있는 개인의 파괴적 행동은 품행장애가 있는 개인에 비해 덜 심각하고, 전형적으로 사람이나 동물에 대한 공격, 재산파괴, 절도 또는 사기 행동을 포함하지 않는다. 반항성 장애의 모든 특징이 품행장애에서 흔히 존재하기 때문에, 만인 품행장애의 진단 기준에 맞는다면 반항성 장애는 진단 내려져서는 안 된다.

  3) ADHD

  반항적 행동은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에서 부주의와 충동 때문에 초래되는 파괴적 행동과 구별되어야 한다. 두 가지 장애가 함께 일어난다면, 두 진단을 모두 내려야 한다.

  4) 기분장애

  반항적 행동은 소아와 청소년에서 나타나는 기분장애와 정신증적 장애의 부수적 특징이므로, 만일 증상이 기분장애나 정신증적 장애 기간 중에만 일어난다면, 별도로 진단되어서는 안 된다.

  5) 발달장애

  정신지체가 있는 개인에서의 반항성 장애는 정신지체의 개인과 나이, 성별, 심각도가 동등한 수준에 있는 다른 개인들에게서 흔히 관찰되는 정도보다 반항적 행동이 더 심각한 경우에만 진단되어야 한다. 반항장애는 언어 이해 장애로 인해 지시에 따르지 못하는 경우와 구별되어야 한다(예: 청력 손실, 혼재 수용-표현성 언어장애).

  6) 사회불안장애

  사회적으로 안 좋은 평가를 받는 것에 대한 심한 두려움이 반항행동을 유발한다.

• > 경과와 예후

  주로 취학 전 연령대인 6세 전후로 발병하여 일정기간 지속되는데 그 시기를 지나 초기 청소년기 이후로 증상이 시작되는 경우는 아주 적다. 반항장애 증상이 많거나 가족환경이 부정적인 경우에는 품행장애로 발전가능성이 높다.

  화를 잘 내고 예민한 경우 정서장애의 유발요인이 될 수 있고, 반항적이며 잘 따지고 보복적인 성향을 보이는 경우 품행장애의 유발요인이 될 수 있다. ADHD가 동반된 경우 품행장애로 진행되거나 반항장애의 심각도가 높아질 수 있다.

  반항장애에서 품행장애로만 발전하지 않고 불안장애나 우울장애로도 가능하다. 반항장애인 아동이나 청소년은 어른으로 성장 및 적응과정에서 반사회적 행동, 충동조절, 물질사용, 불안, 우울 등에서 어려움을 호소할 가능성이 높다.

• > 치료

  반항장애는 아동 청소년기에 잘 나타나는 정신장애이다. 나쁘다고 인정되는 행동과 정서조절 실패로 인한 문제행동이 의도적이거나 충동적으로 나타난다. 그리고, 그 행동들로 인해 규칙을 위반하거나 타인에게 피해를 입히는 문제를 유발하게 된다. 이런 문제들은 대부분 아동기나 청소년기에 시작되면서, 반항장애에서 품행장애로 그리고 반사회성 성격장애로 진행된다.

  치료시기가 늦어질수록 증상이 악화되어 치료율이 떨어지므로 조기 발견과 조기 치료가 중요하다. 성인기에 나타나면 곧바로 범죄행위가 되어 심각한 문제가 되므로 미리 예방적인 차원에서 신경정신질환으로 보고 치료하는 것이 중요하다. 반항장애로 인한 행동증상이 사회적으로 범죄문제가 되는 연령이 되기 전인 사춘기 이전 시기에 적극적이고 선제적 예방치료를 통해 심각하고 부정적인 결과로 이어지지 않도록 해야 한다.

  반항장애의 치료는 정신사회적치료와 약물치료를 동시에 시행한다. 아이의 기질적인 요인, 가정 학교 등 환경적 요인, 동반장애에 대한 검토가 중요하다. 정신사회적 치료로는 부모가 아이의 부정적인 행동이 줄고 긍정적인 행동이 강화되도록 하는 역할을 하게 한다. 아이는 충동적인 반응을 억제하고, 자신의 행동의 결과를 스스로 평가하도록 한다. 아동의 반항하고 공격적인 행동을 잘 다룰 수 있는 바람직한 가족간 의사소통방법을 마련한다.

  약물치료로는 아이의 공격성을 완화시켜주고 정서조절이 매우 예민한 상태를 이완시켜준다. 반항적 성향의 아이는 담당의사에 대한 의심이 많기 때문에 치료 순응도를 높이기 위해서 상담과정 동안 부모와 아이에게 진단과 검사, 치료과정에 대한 명확한 설명을 해주는 것이 중요하다. 또한 상담과정 동안 부모와 아이 양쪽 모두의 이야기를 들어주기, 사실관계만을 위주로 다루기, 아이를 판단하거나 아이 탓을 하지 않기 등이 잘 유지되어야 한다.

• > 품행장애의 정의

• > 품행장애의 정의

  타인의 기본적인 권리를 침해하는 행동이 지속되거나 나이에 적합한 사회적 규칙이나 규범을 반복적으로 위반하는 것을 품행장애라 한다. 행동에 대한 자기조절력이 부족한 측면이 크다. 스스로 공격적인 행동을 보이거나 타인의 행동에 대해 공격적인 반응을 보이기도 한다. 타인의 의도가 명확하지 않은 경우 나에 대한 위협으로 받아들이므로 상대방에 대하여 자신이 보이는 공격적 대응행동을 합리적이고 옳다고 생각한다.

• > 원인

  원인으로 다양한 요인이 제기되고 있지만, 단순히 한 가지 원인으로 발생하였다고 볼 수는 없다. 유전적, 환경적, 신경생물학적 요인들이 동시에 작용하여 품행장애가 발생하였다고 보는 것이 타당하다.

  1) 유전적 요인

  쌍생아 연구와 양자연구들은 품행장애의 유전적 요소와 환경적 요소 모두를 나타낸다. 쌍생아 연구에서 일란성 쌍둥이에서 이란성 쌍둥이보다 품행장애가 같이 나타날 확률이 높다. 품행장애에 걸릴 위험성은 친부모나 양부모가 반사회성 인격 장애를 갖고 있는 자녀들이나 품행장애를 갖고 있는 형제들에서 증가한다. 이 장애는 알코올 중독, 기분장애, 정신분열증을 갖고 있는 친부모의 자녀들이나 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 품행장애의 과거력을 갖고 있는 친부모의 자녀들에게서 더 흔하게 나타난다.

  2) 신경생물학적 요인

  세로토닌 이상이나 성호르몬 이상, 전두엽 활성화 차이 등이 원인이 되어 발병되는 것으로 알려져 있다. 특히 공격적인 경향의 품행장애에서 이 요인이 두드러진다. 전전두엽과 해마를 포함한 전두엽-측두엽-변연계 연결경로의 이상도 보고된다. 사회적 상황에 맞게 자신의 감정과 충동을 통제하는 데 관여하는 복측전전두피질과 편도체를 포함하는 전두측두엽-변연계 회로의 미숙으로 인해 발생한다.

  3) 환경적 요인

  지나치게 엄하고 자주 혼내는 양육방법, 무질서한 가정환경, 부모의 이혼 또는 불화, 학대 받거나 사회경제적으로 취약한 환경은 자라는 아이에게 좋지 않은 영향을 주게 된다. 만약 정신과적 장애를 가진 부모, 특히 반사회적 성격장애와 같이 사회성 문제와 관련된 정신장애, 알코올중독, 물질의존, 우울증이나 조울증(양극성장애) 등을 가진 경우는 그 심각성이 더 커진다. 부모가 과거 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)나 품행장애의 과거력이 있다면, 그 자녀에게 품행장애가 발병할 확률은 더 높아진다.

• > 유병률

  DSM-5에 따른 품행장애의 유병률은 4%이다. 아동기에서 청소년기로 가면서 증가되고, 여자 보다 남자의 유병률이 높다. 남자는 10세 경에 그리고 여자는 16세 경에 품행장애가 나타나는 비율이 가장 높다. 남자는 10세에서 높았던 품행장애의 출현률이 연령이 많아질수록 감소한다. 여자는 10세에서 부터 16세까지는 품행장애의 출현률이 증가하다가 16세 이후 감소한다.

  행동 및 정서조절 관련 장애들은 남성이 더 많고, 모두 아동기 또는 청소년기에 시작된다. 여자아이들은 주로 정서장애, 신체화증상, 자살행동, 사회적인 문제행동으로 진행된다. 미국의 18세 이하 유병률로 보면 남자는 6~16%, 여자는 2~9% 정도이다. 1994년 기준으로 우리나라 초등학교 4~6학년 유병률은 남자 5%, 여자 2.3% 정도 이다.

• > 하위유형

  품행장애는 발병 연령에 따라 2가지 유형으로 나눌 수 있다. 이 유형들은 나타나고 있는 행동 문제의 성질, 발달 경과, 예후, 성비에 있어서 차이가 있다. 두 유형은 가벼운 정도, 중간정도, 심한 정도를 나타날 수 있다. 발병 연령을 평가하기 위해서는 개인이나 보호자로부터 정보를 얻어야 한다. 많은 행동들이 드러나지 않은 채 숨겨져 있을 수 있으므로, 보호자는 증상을 적게 보고할 수 있으며, 발병 연령이 지나치게 추정될 수 있다.

  1) 소아기 발병형

  이 유형은 10세 이전에 품행장애 특유의 진단 기준 가운데 적어도 1개 진단 항목이 시작된 경우로 정의된다. 소아기 발병형은 주로 남성에 많고, 흔히 다른 사람에게 신체적 공격을 가하며, 친구 관계에 장해가 있으며, 초기 소아기 동안 반항성 장애를 갖고 있다. 흔히 사춘기 이전에 품행장애의 진단 기준을 충족시키는 증상을 갖게 된다. 이러한 아이들은 청소년기 발병형의 아이들보다 품행장애가 더 지속적이고, 반사회성 인격 장애로 발전될 가능성이 더 높다.

  2) 청소년기 발병형

  이 유형은 10세 이전에 품행장애 특유의 어떠한 진단 기준도 충족시키지 않는 경우이다. 소아기 발병형의 아이들에 비해서, 이 아이들은 공격적인 행동이 적고 정상적인 친구 관계를 맺는 경향이 있다(다른 관계에서는 흔히 품행 문제를 보이기는 하지만). 이 아이들은 품행장애가 지속되는 경우가 보다 적고, 반사회성 인격 장애로 발전되는 경우도 보다 적다. 품행장애의 여성에 대한 남성의 비율은 소아기 발병형보다 청소년기 발병형에서 더 낮다.

• > 임상특징

  타인의 기본적인 권리를 침해하고, 자기 나이에 적절한 사회규칙 사회규범을 지속적으로 반복적으로 위반하는 행동을 한다. 흔히 공격적인 행동을 잘하고 타인에 대한 반응도 공격적이다. 자동차 창문을 부수거나 학교의 기물을 파괴하는 등 타인의 재산에 대한 고의적인 파괴가 두드러진 특징이다. 어떤 경우는 비이성적으로 사람이나 동물을 대상으로 잔인한 공격행동을 보인다. 그 외에도 주거침입, 거짓말, 절도, 무단결석, 반복적인 가출 등 다양한 부정적인 행동들을 지속적으로 한다.

  품행장애의 80%는 반항장애의 과거력이 있고, ADHD의 30~50%는 품행장애가 나타난다. 흔하게 13세 이전부터 밤늦게 까지 귀가하지 않는 행동을 시작하거나, 13세 이전의 무단결석이나 13세 이후의 가출이 최소 2회 이상이면 품행장애에 해당된다.

  품행장애가 보이는 공격행동들은 집안에서는 덮어질 수 있지만 가정 밖의 상황에서는 비행과 범죄로 이어지면서 처벌을 받게 된다. 공격적인 행동이나 반응은 낯설고 친하지 않은 대상에게는 잘 보이지 않는다.

• > 진단기준

  품행장애 진단기준(DSM-5)

  A. 타인의 기본적인 권리를 침해하거나 나이에 적절한 사회규범이나 규칠을 지속적 반복적으로 위반하는 행동을 보인다. 최근 12개월 동안 다음의 15개 진단기준 중 최소 3개 이상에 해당되며 최근 6개월 동안 최소 1개 이상에 해당된다.

  사람/동물에 대한 공격성

  1. 자주 타인을 괴롭히고 위협 협박함
  2. 자주 신체적인 싸움을 검.
  3. 타인에게 심한 신체적 손상을 줄 수 있는 무기(방망이, 벽돌, 깨진 병, 칼 , 총)를 사용함.
  4. 타인에게 신체적으로 잔인한 행동을 가함.
  5. 동물에게 신체적으로 잔인한 행동을 가함.
  6. 피해자를 앞에 두고서 절도행위를 함.(강도, 소매치기, 강탈, 무장강도)
  7. 타인에게 성적인 행위를 강요함.

  재산을 파괴

  8. 심한 손상을 입히려고 일부러 방화를 함.
  9. 타인의 재산을 일부러 파괴함. (방화의 방법은 제외)

  남을 속임/절도

  10. 타인의 집, 건물 또는 자동차에 침입함.
  11. 재화나 환심을 얻기 위해 또는 자기 의무를 피할 목적으로 거짓말을 함.(타인을 속임)
  12. 피해자와 대면하지 않은 상황에서 귀중한 물건을 훔침.(부수거나 침입하지 않고 물건 훔치기, 문서위조)

  심한 규칙위반

  13. 13세 이전부터 부모의 금지에도 불구하고 자주 밤늦도록 귀가하지 않음.
  14. 친부모 또는 양부모와 동거하는 중에 최소 2회 이상 야간가출 또는 1회 이상 장기간 가출함.
  15. 13세 이전에 자주 무단결석을 함.

  B. 이런 행동으로 인해 사회적 학업적 직업적 기능에서 임상적으로 중대한 어려움을 가져옴.

  C. 18세 이상인 경우에는 반사회성 성격장애의 진단기준에 부합되지 않을 것.

• > 감별진단

  1) 반항성 장애

  반항성 장애는 품행장애에서 관찰되는 특징 가운데 일부 특징(예:불복종과 권위상에 대한 대항)을 포함하지만, 다른 사람의 기본적 권리나 나이에 맞는 사회적 규범 및 규율을 위반하는 것과 같은, 좀 더 심각하고 지속적인 행동 양상을 보이지는 않는다. 행동 양상이 품행장애와 반항성 장애의 기준을 모두 충족시키는 경우에는 품행장애의 진단이 우선적으로 내려져야 하고 반항성 장애는 별도로 진단하지 않는다.

  2) 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)

  ADHD가 있는 소아에게 파괴적인 과잉행동 및 충동적 행동이 흔히 나타나지만, 이런 행동이 나이에 맞는 사회적 규범을 위반하는 것은 아니며, 품행장애의 진단 기준에도 맞지 않는다. ADHD와 품행장애 기준 모두를 충족시킨다면 두 진단이 모두 내려져야 한다.

  3) 양극성 장애

  안전부절 못함과 품행 문제는 흔히 조증 삽화를 가진 소아와 청소년에서 나타난다. 이러한 문제는 삽화의 경과와 조증 삽화에 동반되는 특징적 증상을 근거로 하여 품행장애 문제와 구별될 수 있다. 만일 두 장애의 진단 기준 모두를 충족시킨다면, 품행장애와 양극성 장애 모두가 진단 될 수 있다.

  4) 반사회적 행동

  적응장애(품행 장해가 있거나 정동 및 품행 장해가 있는)의 진단은 다른 특정 장애의 기준에 맞지 않는, 임상적으로 심각한 행동 문제가 심리사회적 스트레스 요인과 연관되어 발생되었을 때 고려 될 수 있다. 품행장애나 적응장애의 진단 기준에 맞지 않는, 연속적이지 않은, 산발적인 품행 문제는 소아 또는 청소년의 반사회적 행동으로 기재될 수 있다. 품행장애는 품행의 문제가 사회적, 학업적, 직업적 기능 장해를 일으키고, 지속적이고 반복적인 형태로 나타났을 경우에 한해서 진단 내려진다.

  5) 반사회성 인격장애

  18세 이상의 개인에 있어서 품행장애의 진단은 반사회성 인격 장애의 진단 기준에 맞지 않는 경우에 한해서 내려진다. 반사회성 인격 장애는 18세 이하의 개인에게는 진단 내려질 수 없다. 반사회성 인격장애를 가진 환자는 모든 사회규칙을 어기며 즉흥적 공격적 파괴적 행동을 하며 양심의 가책이 없다.

• > 동반장애

  1) 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)

  ADHD, 반항장애, 품행장애가 함께 발생하는 경우가 많다. ADHD로 진단된 아동 중 35~70%는 반항장애로 발전하고, 30~50%는 품행장애로 발전한다. 이런 장애들이 동시에 발생할 경우에는 ADHD가 다른 장애보다 먼저 발생하는 경향이 있다. ADHD와 관련된 주의집중 곤란과 충동성, 과잉행동은 지속적이고 심각한 품행장애로 이어지는 하나의 경로다. 품행장애가 ADHD와 공존하는 경우 품행장애의 증상이 더 많이, 그리고 일찍 시작되기도 한다. 이러한 품행장애의 조기 시작은 청소년기와 성인기에 나타나는 반사회적 인격장애와 관련이 깊다.

  2) 학습장애

  성적부진과 반사회적 행동은 상호작용하여 문제를 악화시킨다. 학습장애를 가진 아이들은 부모 및 또래들과도 부정적인 경쟁관계를 발전시키며, 반항적 행동을 보이기 시작한다. 학업 준비가 되지 않은 초기 청소년들은 학교생활에 대한 관심과 흥미를 갈수록 잃게 되고, 반항적이고 반사회적인 또래들과 어울리면서 자신의 공격성과 반사회적 행동유형을 더욱더 강화시킨다.

  3) 불안장애

  품행장애를 보이는 아이들의 19-55%는 불안장애를 동반한다. 남자아이들은 사춘기에서 청소년기로 가는 사이에 불안장애를 동반하는 경우가 많고, 여자아이들은 청소년기에서 성인기로 가는 사이에 불안장애를 많이 동반한다. 불안장애를 동반한 사춘기 이전의 남자아이들은 덜 공격적이지만, 청소년기에는 더 공격적이다. 그러나, 이 두 장애를 모두 가진 청소년은 품행장애만 가진 청소년보다 더 공격적이다. 품행장애와 함께 수줍고 위축된 아이들은 품행장애만 보이는 아이들보다 예후가 불량하다.

  4) 우울장애

  우울증과 품행장애를 동시에 가지는 경우는 보통 12-25%로 추정되며, 많게는 33%까지 동반한다는 보고도 있다.

• > 경과와 예후

  품행장애 진단 후 3~4년 경과 후에도 절반 이상에서 품행장애 증상이 관찰된다. 품행장애를 세 가지 하위유형으로 나누어 관찰해보면, 외현적 비행행동형은 가벼운 공격적 행동에서 신체적 싸움으로 직접적인 공격성을 보이는 형태로 진행된다. 권위자와의 갈등행동형은 주로 어린나이로 고집이 세고 반항적인 행동에서 더 심하게 가출 또는 무단결석으로 진행된다. 내현적 비행행동형은 거짓말이나 날치기로부터 기물파괴와 절도행위로 진행된다.

  7~8세 정도에서 매우 공격적인 행동을 보이는 경우에는 반사회적인 행동이 될 위험이 높다. 10세 이전에도 한 가지 이상의 품행장애 진단기준이 나타나기 시작한다. 13세 이전부터 밤늦게 까지 귀가 하지 않는 행동을 시작하며, 13세 이전에는 무단결석, 이후에는 가출 행동을 보인다. 15세 이전에 3가지 이상 품행문제가 있는 경우에는 1/4는 성인기에 반사회적 인격 장애로 발전한다.

  Robinson 등(1991)이 행한 추적조사 결과를 보면, 만 6세 이전에 8가지 이상의 품행문제를 보인 심한 경우는 71%가 성인기에 반사회적인 행동을 나타내고, 6-12세 사이에 심한 품행문제를 보이기 시작한 경우는 53%, 12세 이후에 심한 품행문제를 나타내기 시작한 경우는 48%가 성인기에 반사회적인 행동을 나타내고 있다.

  5~7가지의 중등도 품행문제를 6세 이전에 나타내기 시작한 경우는 24%가 성인기에 반사회적인 행동을 나타내고, 6~12세 사이에 중등도 품행문제를 나타내기 시작한 경우는 16%, 12세 이후에 중등도 품행문제를 나타내기 시작한 경우는 10%가 성인기에 반사회적인 행동을 나타내고 있다.

  3~4가지의 가벼운 품행문제를 6세 이전에 나타내기 시작한 경우는 3.2%가 성인기에 반사회적인 행동을 나타내고, 6~12세 사이에 가벼운 품행문제를 나타내기 시작한 경우는 1.9%가, 12세 이후에 가벼운 품행문제를 나타내기 시작한 경우는 0.9%가 성인기에 반사회적인 행동을 보이고 있다.

  – 발병시기가 어릴수록 예후가 불량하며 늦을수록 양호하다.
  – 증상출현이 많을수록 예후가 불량하며 가벼울수록 양호하다.
  – 공격성이 심할수록 예후가 불량하며 가벼울수록 양호하다.
  – 동반문제가 많거나 ADHD인 경우 예후가 불량하며 동반문제가 없으면 양호하다.
  – 지능이 낮을수록 예후가 불량하며 높을수록 양호하다.
  – 사회성이 없고 왕따인 경우라면 예후가 불량하며, 사회성이 좋고 다양한 사회경험자는 양호하다.
  – 가족관계에서 불화가 심할수록 예후가 불량하며 불화가 없고 가족수가 적을수록 양호하다.
  – 아이의 위축감이 심할수록 품행장애의 예후가 불량하다.

• > 치료

  반항장애와 품행장애는 아동 청소년기에 잘 나타나는 정신장애이다. 나쁘다고 인정되는 행동과 정서조절 실패로 인한 문제행동이 의도적이거나 충동적으로 나타난다. 그리고, 그 행동들로 인해 규칙을 위반하거나 타인에게 피해를 입히는 문제를 유발하게 된다. 이런 문제들은 대부분 아동기나 청소년기에 시작되면서, 반항장애에서 품행장애로 그리고 반사회성 성격장애로 진행된다. 치료시기가 늦어질수록 증상이 악화되어 치료율이 떨어지므로 조기 발견과 조기 치료가 중요하다. 성인기에 나타나면 곧바로 범죄행위가 되어 심각한 문제가 되므로 미리 예방적인 차원에서 신경정신질환으로 보고 치료하는 것이 중요하다.

  특히, 빠른 경우에는 5~6세부터 다소 공격적인 행동 수준을 넘어서 아주 심하게 규칙을 위반하기 시작한다. 아이는 특정시기에 다양한 반항행동을 할 수 있지만, 6개월 이상 지속 될 경우는 품행장애로 발전되고, 그로인해 집중력 저하가 유발되면서 학습장애와 학습부진으로 이어질 수도 있다. 품행장애로 인한 행동증상이 사회적으로 범죄문제가 되는 연령이 되기 전인 사춘기 이전 시기에 적극적이고 선제적 예방치료를 통해 심각하고 부정적인 결과로 이어지지 않도록 해야 한다.

  품행장애의 치료는 정신사회적치료와 약물치료를 동시에 시행한다. 아이의 기질적인 요인, 가정 학교 등 환경적 요인, 동반장애에 대한 검토가 중요하다. 정신사회적 치료로는 부모가 아이의 부정적인 행동이 줄고 긍정적인 행동이 강화되도록 하는 역할을 하게 한다. 아이는 충동적인 반응을 억제하고, 자신의 행동의 결과를 스스로 평가하도록 한다. 아동의 반항하고 공격적인 행동을 잘 다룰 수 있는 바람직한 가족간 의사소통방법을 마련한다.

  약물치료로는 아이의 공격성을 완화시켜주고 정서조절이 매우 예민한 상태를 이완시켜준다. 반항적 성향의 아이는 담당의사에 대한 의심이 많기 때문에 치료 순응도를 높이기 위해서 상담과정 동안 부모와 아이에게 진단과 검사, 치료과정에 대한 명확한 설명을 해주는 것이 중요하다. 또한 상담과정 동안 부모와 아이 양쪽 모두의 이야기를 들어주기, 사실관계만을 위주로 다루기, 아이를 판단하거나 아이 탓을 하지 않기 등이 잘 유지되어야 한다.